예기치 않은 사고로 인하여 장기치료를 받거나, 암이나 만성질환으로 장기간 치료를 받는 환자들은 막대한 병원비가 큰 부담이 됩니다. 이런 부담을 조금이나마 덜어드리기 위해 마련된 제도가 바로 본인부담상한제입니다. 쉽게 말씀드리면, 의료비 상한을 초과하면 국민건강보험공단이 초과 금액을 자동으로 환급해 주는 제도입니다. 일반적으로 자동환급이 되지만, 경우에 따라 따로 신청해야 하는 경우가 있습니다. 따로 신청이 필요한 경우, 어떻게 하면, 대상자 여부를 확인하고 환급을 신청하면 되는지 자세히 알아보겠습니다.
본인부담상한제란 무엇인가?
먼저, 본인부담상한제에 대해서 간략히 알아보겠습니다. 본인부담상한제는 국민건강보험공단에서 운영하는 제도로, 환자가 1년 동안 부담한 건강보험 의료비 중 본인부담금이 소득 수준에 따른 본인부담상한액을 넘으면 그 초과금액을 환급해 주는 제도입니다. 이 제도의 핵심은 ‘건강보험 적용 진료’에 한해 본인부담금이 일정 금액을 넘지 않도록 하여 국민의 의료비 부담을 경감시켜 주기 위한 것입니다. 특히 암이나 신장병, 심장병과 같은 고액치료를 요하는 질환을 가진 환자들은 의료비가 수백만 원에서 수천만 원까지 올라가는 경우가 많은데, 상한제를 통해 연간 일정 금액 이상은 환급받을 수 있도록 돕고 있습니다. 예를 들어, 소득 하위 50% 이하 구간에 속할 경우 2025년 기준 상한액은 약 100만 원 초중반 수준이며, 이 일정 금액을 초과한 진료비는 다시 환자에게 환급됩니다. 상한제는 건강보험에 가입되어 있고, 요양기관에서 치료를 받은 경우 자동으로 적용되므로 별도의 신청 없이 수개월 후 환급금이 통장으로 입금됩니다. 단, 비급여 항목이나 실손보험 청구 금액은 포함되지 않으며, 반드시 건강보험 적용 진료에 대한 본인부담금에만 해당하니 혼돈 없으시기 바랍니다. 상한제는 질병으로 인해 장기간 치료를 받아야 하는 환자들에게 경제적 안전망을 제공하고 있으며, 특히 암 환자처럼 반복적인 입·퇴원과 고가 치료가 필요한 경우에는 필수적으로 알아야 할 제도중 하나입니다.
상한제 대상자 조회 및 환급절차
일반적으로는 상한제 기준을 초과하면 건강보험공단이 의료기관에서 청구한 본인부담금을 토대로 분석 후 자동으로 환급금을 지급하도록 되어 있습니다. 이 과정은 매년 8월 전후로 진행되며, 초과된 금액은 별도 신청을 하지 않아도 자동으로 통장으로 입금됩니다. 다만 본인이 의료기관에서 납부한 본인부담금 중 일부가 명확하지 않거나, 실손보험과 중복되는 부분이 있는 경우에는 개별 신청이 필요한 경우가 있습니다.
의료비 환급을 직접 신청할 경우, ‘대상자 조회’를 가장 먼저 해보셔야 합니다. '국민건강보험공단 홈페이지' 또는 ‘The건강보험’ 앱을 통해 본인의 연도별 상한액 기준과 환급 가능 여부를 조회할 수 있습니다.'국민건강보험홈페이지'에서 조회할 경우, 홈페이지 →로그인 → '민원 여기요' → '개인민원' → '환급금조회/신청' 메뉴에서 확인할수 있으며, ‘The건강보험’ 앱을 통해 조회할 경우, 앱 내 '환금급 조회/신청' 메뉴를 통해 하실 수 있습니다. 환급금은 신청 후 평균 1~2개월 내에 처리되어 통장으로 입금됩니다. 통상적으로 매년 신청은 8월에 시작되며, 지급은 9월 말 경 이루어집니다.
주의사항
환급신청시에는 신청 기한을 반드시 지키셔야 합니다. 일반적으로 안내문을 받은 후 3년 이내 신청이 가능하고, 본인 명의 계좌로만 환급이 가능합니다. 국민건강보험공단에서 자료를 확인하므로 별도의 서류준비는 하지 않으셔도 신청이 가능합니다. 환급신청은 매우 간단하며, 혹시 안내문을 받지 않으셨더라도 의료비 지출 내역을 확인해서 신청하실 수 있습니다. 매년 8월 말경 시작되는 신청 기간을 놓치지 않도록 하셔야겠습니다.